上海醫療事故案例分析

　　?上海醫療事故律師 無名氏，36歲，因左下智齒冠周炎反復發作在某醫院口腔科就診。拍照后初步診斷為左下頜近中阻生第三磨牙，進行智齒拔除。局部麻醉后，用剪刀剪開左下7顆牙齒遠中的牙齦，完全分離，智齒牙冠完全暴露，牙齒在近中“牙冠頂”處向下向后劈裂，消除鄰牙的阻力；大部分智齒都是隨著出牙拔的，然后把牙冠的剩余部分取出來。

　　據外科醫生介紹，整個拔牙過程在5~6擊后非常快，持續5分鐘左右，出血不多。病人在手術過程中感到劇痛。拔牙后回家繼續流血。腫脹和疼痛難以忍受，他張著嘴吃不下東西；過了兩天，臉越來越腫，脖子上的皮膚青一塊紫一塊的。術后第3、4天，醫生認為是拔牙后感染，給了抗生素。

　　拔牙后15天，我院X線檢查報告左下頜骨粉碎性骨折，即頜間結扎固定。六天后，他被轉移到一家高級醫院，在那里他拔出了兩側的上頜第三磨牙，并結扎和固定了上下牙弓。

　　復查4個月后，面部左右側基本對稱，開口度正常，全景片骨折線消失。目前患者感覺左側疼痛，咬合無力，下唇麻木。

　　爭議焦點。

　　病人的觀點:

　　拔牙時，醫生的失誤是造成左下頜骨骨折的主要原因，因此被認定為醫療事故。因此，向當地醫學會提出了醫療事故鑒定申請。

　　醫學觀點:

　　下頜骨骨折是下頜阻生智齒拔除的并發癥之一，也是醫源性骨折的主要原因，醫生的醫療行為不違反相關醫療規定、診療規范和常規操作，不構成醫療事故。

　　地方醫學會醫療事故鑒定機構的鑒定意見:

　　骨折原因:①骨折區的骨截面積小(高度和厚度不足)；②左下第三磨牙水平阻生。③醫生操作不當。鑒定結果:屬于四級醫療事故，醫療方負次要責任。

　　省醫學會醫療事故鑒定機構的鑒定意見:

　　受影響方表示不能接受當地鑒定結果，并按照有關規定向省醫學會醫療事故鑒定機構提出重新鑒定申請。

　　省醫療事故專家一致認為，本案為下頜水平阻生第三磨牙拔除所致下頜骨完全性骨折，醫生操作不當直接關系到骨折的發生。最終鑒定意見:屬于四級醫療事故，醫生應承擔主要責任。

　　討論。

　　3.1法律層面的學習。

　　下頜骨骨折作為下頜第三磨牙拔除后的一種偶發性并發癥，在口腔頜面外科教科書中已有記載。此類并發癥的發生是否是可允許的并發癥，醫生是否可以免責，是事故認定中爭議最大的問題。在這種情況下，醫生也將此作為免責的主要論據。

　　筆者認為，問題的關鍵在于掌握醫生是否已經預料到這種并發癥，手術過程中是否采取了有效的預防措施；如果術前有相當的預見性，并采取了具體的預防措施，并發癥還是會發生，應視為疑難病例或不可避免的并發癥。醫生應適當免除責任，但醫生必須提供充分的證據。

　　本案為門診手術，沒有病情判斷的詳細記錄。整個手術記錄只有一句話:“局麻下拔”；同時下頜骨骨折未及時發現，延誤診斷15天。這說明醫生對這種并發癥認識不夠，缺乏預防措施，因此沒有免責的法律依據。

　　這個案例提醒臨床醫生，即使進行門診手術，也要嚴格遵守規則，完善病歷。

　　3.2技術層面討論。

　　在這種情況下，醫生在診斷上犯了一些錯誤，缺乏治療經驗。根據術前X線片，當地醫學會和本次事故鑒定的專家均認為該病例為下頜第三磨牙“水平嵌塞”，而醫生的原診斷為“近中層嵌塞”。微小的誤差和模糊的概念使得拔牙阻力的分析是錯誤的。

　　一般來說，水平阻生牙的阻力包括鄰牙的阻力和頰側、遠側或舌側牙槽骨的阻力。有經驗的操作者應在下頜第二磨牙頰側做牙齦切口，打開牙齦瓣，適當鑿除牙槽骨，充分暴露阻生牙，以合適的方式劈開牙冠，解除各個方向的阻力；最后從阻力最小的方向推出牙齒。因此，這種阻生牙很難拔除，手術時間也長得多。如果手術正確，完全骨折是很少見的。

　　3.3醫患雙方對鑒定結果的鑒定效果。

　　根據以上兩方面的分析，做出醫生應承擔主要責任的專家意見。雙方對此評估均無異議。
      上海醫療事故律師