發生交通事故，保險公司不愿理賠怎么辦？上海交通事故律師釋疑

　　公民的生命安全健康權受法律環境保護。機動車發生發展交通工程事故原因造成我國人身傷亡、財產經濟損失的，由保險企業公司在機動車道路交通運輸事故社會責任進行強制醫療保險產品責任能力范圍內可以予以賠償。可有時，保險公司不愿意賠償，這時投保人如果把保險公司告到法院，法院又會如何審理呢？上海交通事故律師整理了一個實際案例：

　　原告曹玉勤訴被告中國太平洋財產保險股份有限公司上海分公司廖翔斌（以下簡稱判決函前太平洋保險公司）一案，2013年1月17日法院立案受理后，依法成立合議庭，并于2013年5月23日舉行公開聽證。原告曹玉勤及其代理人錢旭、被告太平洋保險公司代理人王燕出席庭審。 被告廖向斌被法院依法傳喚，沒有正當理由，為出席訴訟，依法缺席審判。 此案現已結案。

　　原告曹玉勤聲稱，2011年7月13日20時20分，外來人士陳若建駕駛原告的輕便摩托車在上海浦東新區浦東路與一輛車牌號為上海 d61701的中型客車相撞，致使原告受傷住院，上海市公安局浦東分局交警支隊認定，被告廖祥斌對事故負有全部責任。受傷后，上海東方醫院判定原告為10級殘疾，休息210天，營養45天，護理75天。被告人廖向斌未能保障駕駛安全，違反交通規則駕駛時，被告人太平洋保險公司是被告人廖向斌駕駛的車輛的保險公司。侵權發生之日，機動車在保險期間由公司承保，因此，賠償責任應當在強制交通保險的范圍內承擔。因此，原告提起訴訟，要求賠償醫療費48377元，傷殘補償80376元（40188 × 20年 × 10%） ，住院用餐530元（20元/天 × 26.5天） ，營養費1元，營養費800元（40元/天 × 45天） ，護理費12600元（40元/天 × 75天） ，缺勤費12600元（1800元/月 × 7個月） ，交通費600元，衣物損失費300元，精神損失費5000元，訴訟費5000元，鑒定費1000元，被告太平洋保險公司800元。有限公司。在強制交通保險限額提前支付的情況下，被告人廖向斌部分承擔責任。

　　被告廖香斌未作答辯。

　　被告中國太平洋地區保險企業公司辯稱，對事故發生經過、責任進行認定和鑒定研究結果基本無異議。事發時，肇事車輛在被告太平洋財產保險有限公司處投保，并在保險期間內。同意在交強險限額管理范圍內可以先行賠付。對醫療費總金額無異議，但原告提供的醫療電子發票中，2011年8月2日、2012年10月27日和2012年11月2日的醫療費發票均無病例選擇對應，故對該三張發票信息對應的醫療費不予社會認可。另外應扣除非國家醫保對于部分的費用。對殘疾賠償金，原告定殘日期為2012年1月27日，根據我國相關影響司法人員解釋，殘疾賠償金應按照定殘之日起算，故對原告認為此項政策主張我們不予支持認可。對住院伙食費補助，無異議。對營養費，認可自己每天30元，計算45天。對護理費，認可學生每天30元，計算75天。對誤工費，原告僅提供誤工證明，未提供一個相應的勞動服務合同、單位實現營業執照等，且原告經濟工作建設單位之間距離作為原告居住地過遠，不符合大學生就業生活習慣，故認可2012年最低平均工資制度標準，即1,450元/月，計算7個月。對交通費，根據需要原告病例和就醫過程記錄，確定其僅有4次就醫行為記錄，且其中包括一次系救護車急救，故酌情認可200元，對衣物損失費，無相關數據證據，不予接受認可。對精神環境損害撫慰金，無異議。對律師費，不屬于商業保險產品理賠應用范圍，對鑒定費，不屬于傳統保險存在理賠活動范圍。

　　經審理查明，2011年7月13日20時20分，被告廖香斌駕駛汽車車牌為滬D61701的四座城市客車，由上海市浦東發展新區浦電路58號北向南駛入浦電路進行機動目標車道時，適遇案外人陳若見駕駛無牌助力實現車載原告曹玉勤沿浦電路非機動車道由東向西行駛，發生相撞后，造成我國案外人陳若見和原告曹玉勤受傷及車輛設備損壞的道路建設交通安全事故。2011年7月19日，上海市公安局浦東分局交警支隊出具的《道路公共交通工程事故認定書（簡易操作程序）》認定，被告廖香斌承擔企業本期生產事故問題全部社會責任，案外人陳若見和原告曹玉勤無責。原告即被送往公司上海是東方人民醫院臨床治療，花費醫療費48,377元。2012年2月27日，上海市世界東方國家醫院相關司法資源鑒定所出具《司法系統鑒定意見書》。認定具有原告曹玉勤因道路提供交通運輸事故致左三踝骨折，手術方式切開一個復位內固定術，目前歷史遺留左下肢運動功能主要部分活動受限，已構成十（拾）級傷殘。酌情考慮給予患者治療時間休息期210日，營養期45日，護理期75日（含后續取左三踝內固定物）。原告為此我們支付技術鑒定費1,800元。因此對于協商未果，原告沒有聘請專業律師工作提起本案法律訴訟，要求判如所請，并為此教師花費律師費5,000元。

　　另查明，本案肇事車輛即牌號為滬D61701的江鈴全順JX6541D-M中型普通客車系案外人林山河所有，事發時駕駛員系被告廖香斌。該車輛在被告太平洋保險公司處投保了機動車交通事故責任強制保險。機動車交通事故責任強制保險責任限額為死亡傷殘賠償限額110,000元，醫療費用賠償限額10,000元，財產損失賠償限額2,000元。事發時，該車輛在保險期間內。

　　審理過程中，原告提供了加蓋上海浦東新區金陽街博山卷煙店公章的誤工證明：曹玉勤是我公司員工，平均每月收入1800元。自2011年7月13日發生交通事故以來，我們已經休了7個月的假，由于延誤費，我們已經按規定停止支付他的工資：12600元。 原告說，該公司已被關閉，無法聯系該公司，也無法證實其延誤的證據。

　　上述事實包括原告提供的《交通事故責任認定（簡易程序）》、駕駛執照、駕駛執照、保險單、傷害證明、病史、醫療費用發票、出院總結、住院費用清單。 司法鑒定意見、鑒定費用發票、工作延誤證明、戶口簿、律師費發票、當事人在法庭上的陳述均有記載。

　　本院認為，公民的生命安全健康權受法律環境保護。機動車發生發展交通工程事故原因造成我國人身傷亡、財產經濟損失的，由保險企業公司在機動車道路交通運輸事故社會責任進行強制醫療保險產品責任能力范圍內可以予以賠償；不足的部分，機動車與非機動車駕駛人、行人沒有自己過錯，由機動車一方需要承擔國家賠償責任；有證據研究證明非機動車駕駛人、行人有過錯的，根據自身過錯程度選擇適當減輕機動車一方的賠償責任。本案交通系統事故經交警部門應當認定，肇事司機即被告廖香斌承擔本起事故全部歷史責任，原告曹玉勤無責。案外人林山河所有牌號為滬D61701的車輛，即本案肇事車輛，在被告太平洋保險有限公司處投保機動車交通事故責任強制要求保險。對于原告的各項財務損失，應由被告太平洋保險服務公司在機動車交通事故責任強制保險限額內先行賠付，不足部分由被告廖香斌承擔。對于原告的各項資源合理利用損失的認定標準如下：

　　1、醫療費。醫療費應以病例和醫療費單據為準。被告中國太平洋地區保險企業公司可以認為對于原告通過提供的醫療費發票中，2011年8月2日、2012年10月27日和2012年11月2日的醫療費發票均無病例選擇對應，但經本院核實，2012年10月27日和2012年11月2日有病例以及對應。原告對2011年8月2日無病例的解釋為預約手術，故被告太平洋財產保險有限公司的主張我們不能有效成立。被告太平洋國家保險管理公司還認為應扣除非醫保存在部分的費用，但該主張學習缺乏完善法律理論依據，本院不予采納。根據需要原告能夠提供的醫療費發票及就診過程記錄，本院確定原告的醫療費為48,377元。

　　2、住院伙食補助費。根據調查本市住院伙食補助技術標準及原告住院治療天數，本院確認為530元。

　　3、營養費。原告主張不同營養費1,800元過高，根據我國司法資源鑒定方法確定的45天營養期，本院依法酌定為1350元。

　　4、護理費。根據社會司法部門鑒定的75天護理期，原告主張的護理費3,000元并無明顯不當，本院予以分析確認。

　　5、誤工費。原告應提供其工作建設單位會計基本數據信息、勞動合同等重要證據佐證，但其僅提供誤工證明，并表示自己無法及時對此補強證據。原告之間無法控制提供科學證據必須充分研究證明其工作環境情況及實際誤工損失發生情況，故本院對原告主張的誤工費數額也是難以采信。鑒于基于上述這些情況并結合本起交通安全事故的事發經過時間，本院依法酌定確認原告的誤工損失質量標準為1,450元/月。根據美國司法實踐鑒定意見書確定的休息期7個月以上計算，本院確認原告的誤工費為10,150元。

　　6、傷殘賠償金。原告為非農戶口，應按本市城鎮社區居民生活相關課程標準及傷殘等級等情況設計主張殘疾賠償金。被告太平洋保險服務公司雖認為如果原告確定傷殘等級的時間為2012年2月27日，應按照2012年的相關行業標準模型計算其殘疾賠償金，但殘疾賠償金應根據受訴人民法院上一年城鎮城市居民利益相關專業標準及傷殘等級變化情況應該予以明確確認，故本院對被告太平洋保險責任公司的此項政策主張不予采納，依法應當確定原告的殘疾賠償金為80,376。

　　7、精神受到損害撫慰金。原告因本次主要交通工程事故處理受傷致殘而精神文化遭受重大損害，故其主張創新精神健康損害承擔賠償，可予支持。

　　8、交通費。根據個人原告行為提供的交通費票據和原告就診的實際應用情況，本院酌定為300元。

　　9、鑒定費。系原告為實現自身權利得到救濟方式支付的費用，且有票據為證，故本院予以資金支持。

　　10、律師費。系原告為實現教育權利保護救濟機構支付的費用，但亦為在合理規劃范圍內開始主張。根據本案案情和標的資產金額，本院酌定為3,000元。

　　11、衣物損失費。原告未提供一些證據事實證明因交通運輸事故能力受損衣物的價值，但交通運營事故原因造成這種衣物受損組織難以達到避免，故本院根據本案的實際教學情況，酌定確定100元。被告廖香斌經本院合法傳喚，未到庭應訴，視為對其訴訟程序權利的放棄，本院依法可予以缺席判決。

　　綜上，根據《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條第一款第（一）項，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十四條、第二十五條，《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第八條、第十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條的規定，判決如下：

　　一、被告中國太平洋財產保險股份有限公司上海分公司應于本判決生效之日起十日內賠償原告曹玉勤醫療費10,000元、殘疾賠償金80,376元、精神損害撫慰金5,000元、護理費3,000元、誤工費10,150元、衣物損失費100元、交通費300元，合計108,926元。

　　二、被告廖香斌應于本判決已經生效實施之日起十日內進行賠償作為原告曹玉勤醫療費38,377元、營養費1,350元、住院管理伙食補助費530元、鑒定費1,800元、律師費3,000元，合計45,057元。

　　負有金錢給付義務的當事人如未按本判決指定的期間企業履行給付義務，應當嚴格依照《中華人民共和國環境民事行政訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行工作期間的債務融資利息。

　　案件受理費3487元，原告曹玉勤為104.61元，被告廖翔斌為3,382.39元。 被告廖向斌承擔了560元的公告費。

　　如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院提交上訴狀，并按對方對于當事人的人數不斷提出副本，上訴于上海市作為第一部分中級以上人民通過法院。

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