發(fā)生交通事故，保險(xiǎn)公司不愿理賠怎么辦？上海交通事故律師釋疑

　　公民的生命安全健康權(quán)受法律環(huán)境保護(hù)。機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生發(fā)展交通工程事故原因造成我國(guó)人身傷亡、財(cái)產(chǎn)經(jīng)濟(jì)損失的，由保險(xiǎn)企業(yè)公司在機(jī)動(dòng)車(chē)道路交通運(yùn)輸事故社會(huì)責(zé)任進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任能力范圍內(nèi)可以予以賠償。可有時(shí)，保險(xiǎn)公司不愿意賠償，這時(shí)投保人如果把保險(xiǎn)公司告到法院，法院又會(huì)如何審理呢？上海交通事故律師整理了一個(gè)實(shí)際案例：

　　原告曹玉勤訴被告中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司廖翔斌（以下簡(jiǎn)稱判決函前太平洋保險(xiǎn)公司）一案，2013年1月17日法院立案受理后，依法成立合議庭，并于2013年5月23日舉行公開(kāi)聽(tīng)證。原告曹玉勤及其代理人錢(qián)旭、被告太平洋保險(xiǎn)公司代理人王燕出席庭審。 被告廖向斌被法院依法傳喚，沒(méi)有正當(dāng)理由，為出席訴訟，依法缺席審判。 此案現(xiàn)已結(jié)案。

　　原告曹玉勤聲稱，2011年7月13日20時(shí)20分，外來(lái)人士陳若建駕駛原告的輕便摩托車(chē)在上海浦東新區(qū)浦東路與一輛車(chē)牌號(hào)為上海 d61701的中型客車(chē)相撞，致使原告受傷住院，上海市公安局浦東分局交警支隊(duì)認(rèn)定，被告廖祥斌對(duì)事故負(fù)有全部責(zé)任。受傷后，上海東方醫(yī)院判定原告為10級(jí)殘疾，休息210天，營(yíng)養(yǎng)45天，護(hù)理75天。被告人廖向斌未能保障駕駛安全，違反交通規(guī)則駕駛時(shí)，被告人太平洋保險(xiǎn)公司是被告人廖向斌駕駛的車(chē)輛的保險(xiǎn)公司。侵權(quán)發(fā)生之日，機(jī)動(dòng)車(chē)在保險(xiǎn)期間由公司承保，因此，賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)在強(qiáng)制交通保險(xiǎn)的范圍內(nèi)承擔(dān)。因此，原告提起訴訟，要求賠償醫(yī)療費(fèi)48377元，傷殘補(bǔ)償80376元（40188 × 20年 × 10%） ，住院用餐530元（20元/天 × 26.5天） ，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1元，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)800元（40元/天 × 45天） ，護(hù)理費(fèi)12600元（40元/天 × 75天） ，缺勤費(fèi)12600元（1800元/月 × 7個(gè)月） ，交通費(fèi)600元，衣物損失費(fèi)300元，精神損失費(fèi)5000元，訴訟費(fèi)5000元，鑒定費(fèi)1000元，被告太平洋保險(xiǎn)公司800元。有限公司。在強(qiáng)制交通保險(xiǎn)限額提前支付的情況下，被告人廖向斌部分承擔(dān)責(zé)任。

　　被告廖香斌未作答辯。

　　被告中國(guó)太平洋地區(qū)保險(xiǎn)企業(yè)公司辯稱，對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定和鑒定研究結(jié)果基本無(wú)異議。事發(fā)時(shí)，肇事車(chē)輛在被告太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司處投保，并在保險(xiǎn)期間內(nèi)。同意在交強(qiáng)險(xiǎn)限額管理范圍內(nèi)可以先行賠付。對(duì)醫(yī)療費(fèi)總金額無(wú)異議，但原告提供的醫(yī)療電子發(fā)票中，2011年8月2日、2012年10月27日和2012年11月2日的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票均無(wú)病例選擇對(duì)應(yīng)，故對(duì)該三張發(fā)票信息對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)不予社會(huì)認(rèn)可。另外應(yīng)扣除非國(guó)家醫(yī)保對(duì)于部分的費(fèi)用。對(duì)殘疾賠償金，原告定殘日期為2012年1月27日，根據(jù)我國(guó)相關(guān)影響司法人員解釋，殘疾賠償金應(yīng)按照定殘之日起算，故對(duì)原告認(rèn)為此項(xiàng)政策主張我們不予支持認(rèn)可。對(duì)住院伙食費(fèi)補(bǔ)助，無(wú)異議。對(duì)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，認(rèn)可自己每天30元，計(jì)算45天。對(duì)護(hù)理費(fèi)，認(rèn)可學(xué)生每天30元，計(jì)算75天。對(duì)誤工費(fèi)，原告僅提供誤工證明，未提供一個(gè)相應(yīng)的勞動(dòng)服務(wù)合同、單位實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)執(zhí)照等，且原告經(jīng)濟(jì)工作建設(shè)單位之間距離作為原告居住地過(guò)遠(yuǎn)，不符合大學(xué)生就業(yè)生活習(xí)慣，故認(rèn)可2012年最低平均工資制度標(biāo)準(zhǔn)，即1,450元/月，計(jì)算7個(gè)月。對(duì)交通費(fèi)，根據(jù)需要原告病例和就醫(yī)過(guò)程記錄，確定其僅有4次就醫(yī)行為記錄，且其中包括一次系救護(hù)車(chē)急救，故酌情認(rèn)可200元，對(duì)衣物損失費(fèi)，無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)證據(jù)，不予接受認(rèn)可。對(duì)精神環(huán)境損害撫慰金，無(wú)異議。對(duì)律師費(fèi)，不屬于商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠應(yīng)用范圍，對(duì)鑒定費(fèi)，不屬于傳統(tǒng)保險(xiǎn)存在理賠活動(dòng)范圍。

　　經(jīng)審理查明，2011年7月13日20時(shí)20分，被告廖香斌駕駛汽車(chē)車(chē)牌為滬D61701的四座城市客車(chē)，由上海市浦東發(fā)展新區(qū)浦電路58號(hào)北向南駛?cè)肫蛛娐愤M(jìn)行機(jī)動(dòng)目標(biāo)車(chē)道時(shí)，適遇案外人陳若見(jiàn)駕駛無(wú)牌助力實(shí)現(xiàn)車(chē)載原告曹玉勤沿浦電路非機(jī)動(dòng)車(chē)道由東向西行駛，發(fā)生相撞后，造成我國(guó)案外人陳若見(jiàn)和原告曹玉勤受傷及車(chē)輛設(shè)備損壞的道路建設(shè)交通安全事故。2011年7月19日，上海市公安局浦東分局交警支隊(duì)出具的《道路公共交通工程事故認(rèn)定書(shū)（簡(jiǎn)易操作程序）》認(rèn)定，被告廖香斌承擔(dān)企業(yè)本期生產(chǎn)事故問(wèn)題全部社會(huì)責(zé)任，案外人陳若見(jiàn)和原告曹玉勤無(wú)責(zé)。原告即被送往公司上海是東方人民醫(yī)院臨床治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)48,377元。2012年2月27日，上海市世界東方國(guó)家醫(yī)院相關(guān)司法資源鑒定所出具《司法系統(tǒng)鑒定意見(jiàn)書(shū)》。認(rèn)定具有原告曹玉勤因道路提供交通運(yùn)輸事故致左三踝骨折，手術(shù)方式切開(kāi)一個(gè)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，目前歷史遺留左下肢運(yùn)動(dòng)功能主要部分活動(dòng)受限，已構(gòu)成十（拾）級(jí)傷殘。酌情考慮給予患者治療時(shí)間休息期210日，營(yíng)養(yǎng)期45日，護(hù)理期75日（含后續(xù)取左三踝內(nèi)固定物）。原告為此我們支付技術(shù)鑒定費(fèi)1,800元。因此對(duì)于協(xié)商未果，原告沒(méi)有聘請(qǐng)專業(yè)律師工作提起本案法律訴訟，要求判如所請(qǐng)，并為此教師花費(fèi)律師費(fèi)5,000元。

　　另查明，本案肇事車(chē)輛即牌號(hào)為滬D61701的江鈴全順JX6541D-M中型普通客車(chē)系案外人林山河所有，事發(fā)時(shí)駕駛員系被告廖香斌。該車(chē)輛在被告太平洋保險(xiǎn)公司處投保了機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)。機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額為死亡傷殘賠償限額110,000元，醫(yī)療費(fèi)用賠償限額10,000元，財(cái)產(chǎn)損失賠償限額2,000元。事發(fā)時(shí)，該車(chē)輛在保險(xiǎn)期間內(nèi)。

　　審理過(guò)程中，原告提供了加蓋上海浦東新區(qū)金陽(yáng)街博山卷煙店公章的誤工證明：曹玉勤是我公司員工，平均每月收入1800元。自2011年7月13日發(fā)生交通事故以來(lái)，我們已經(jīng)休了7個(gè)月的假，由于延誤費(fèi)，我們已經(jīng)按規(guī)定停止支付他的工資：12600元。 原告說(shuō)，該公司已被關(guān)閉，無(wú)法聯(lián)系該公司，也無(wú)法證實(shí)其延誤的證據(jù)。

　　上述事實(shí)包括原告提供的《交通事故責(zé)任認(rèn)定（簡(jiǎn)易程序）》、駕駛執(zhí)照、駕駛執(zhí)照、保險(xiǎn)單、傷害證明、病史、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、出院總結(jié)、住院費(fèi)用清單。 司法鑒定意見(jiàn)、鑒定費(fèi)用發(fā)票、工作延誤證明、戶口簿、律師費(fèi)發(fā)票、當(dāng)事人在法庭上的陳述均有記載。

　　本院認(rèn)為，公民的生命安全健康權(quán)受法律環(huán)境保護(hù)。機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生發(fā)展交通工程事故原因造成我國(guó)人身傷亡、財(cái)產(chǎn)經(jīng)濟(jì)損失的，由保險(xiǎn)企業(yè)公司在機(jī)動(dòng)車(chē)道路交通運(yùn)輸事故社會(huì)責(zé)任進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任能力范圍內(nèi)可以予以賠償；不足的部分，機(jī)動(dòng)車(chē)與非機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)恕⑿腥藳](méi)有自己過(guò)錯(cuò)，由機(jī)動(dòng)車(chē)一方需要承擔(dān)國(guó)家賠償責(zé)任；有證據(jù)研究證明非機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)恕⑿腥擞羞^(guò)錯(cuò)的，根據(jù)自身過(guò)錯(cuò)程度選擇適當(dāng)減輕機(jī)動(dòng)車(chē)一方的賠償責(zé)任。本案交通系統(tǒng)事故經(jīng)交警部門(mén)應(yīng)當(dāng)認(rèn)定，肇事司機(jī)即被告廖香斌承擔(dān)本起事故全部歷史責(zé)任，原告曹玉勤無(wú)責(zé)。案外人林山河所有牌號(hào)為滬D61701的車(chē)輛，即本案肇事車(chē)輛，在被告太平洋保險(xiǎn)有限公司處投保機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制要求保險(xiǎn)。對(duì)于原告的各項(xiàng)財(cái)務(wù)損失，應(yīng)由被告太平洋保險(xiǎn)服務(wù)公司在機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)限額內(nèi)先行賠付，不足部分由被告廖香斌承擔(dān)。對(duì)于原告的各項(xiàng)資源合理利用損失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1、醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以病例和醫(yī)療費(fèi)單據(jù)為準(zhǔn)。被告中國(guó)太平洋地區(qū)保險(xiǎn)企業(yè)公司可以認(rèn)為對(duì)于原告通過(guò)提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票中，2011年8月2日、2012年10月27日和2012年11月2日的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票均無(wú)病例選擇對(duì)應(yīng)，但經(jīng)本院核實(shí)，2012年10月27日和2012年11月2日有病例以及對(duì)應(yīng)。原告對(duì)2011年8月2日無(wú)病例的解釋為預(yù)約手術(shù)，故被告太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司的主張我們不能有效成立。被告太平洋國(guó)家保險(xiǎn)管理公司還認(rèn)為應(yīng)扣除非醫(yī)保存在部分的費(fèi)用，但該主張學(xué)習(xí)缺乏完善法律理論依據(jù)，本院不予采納。根據(jù)需要原告能夠提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票及就診過(guò)程記錄，本院確定原告的醫(yī)療費(fèi)為48,377元。

　　2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。根據(jù)調(diào)查本市住院伙食補(bǔ)助技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及原告住院治療天數(shù)，本院確認(rèn)為530元。

　　3、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。原告主張不同營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1,800元過(guò)高，根據(jù)我國(guó)司法資源鑒定方法確定的45天營(yíng)養(yǎng)期，本院依法酌定為1350元。

　　4、護(hù)理費(fèi)。根據(jù)社會(huì)司法部門(mén)鑒定的75天護(hù)理期，原告主張的護(hù)理費(fèi)3,000元并無(wú)明顯不當(dāng)，本院予以分析確認(rèn)。

　　5、誤工費(fèi)。原告應(yīng)提供其工作建設(shè)單位會(huì)計(jì)基本數(shù)據(jù)信息、勞動(dòng)合同等重要證據(jù)佐證，但其僅提供誤工證明，并表示自己無(wú)法及時(shí)對(duì)此補(bǔ)強(qiáng)證據(jù)。原告之間無(wú)法控制提供科學(xué)證據(jù)必須充分研究證明其工作環(huán)境情況及實(shí)際誤工損失發(fā)生情況，故本院對(duì)原告主張的誤工費(fèi)數(shù)額也是難以采信。鑒于基于上述這些情況并結(jié)合本起交通安全事故的事發(fā)經(jīng)過(guò)時(shí)間，本院依法酌定確認(rèn)原告的誤工損失質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為1,450元/月。根據(jù)美國(guó)司法實(shí)踐鑒定意見(jiàn)書(shū)確定的休息期7個(gè)月以上計(jì)算，本院確認(rèn)原告的誤工費(fèi)為10,150元。

　　6、傷殘賠償金。原告為非農(nóng)戶口，應(yīng)按本市城鎮(zhèn)社區(qū)居民生活相關(guān)課程標(biāo)準(zhǔn)及傷殘等級(jí)等情況設(shè)計(jì)主張殘疾賠償金。被告太平洋保險(xiǎn)服務(wù)公司雖認(rèn)為如果原告確定傷殘等級(jí)的時(shí)間為2012年2月27日，應(yīng)按照2012年的相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)模型計(jì)算其殘疾賠償金，但殘疾賠償金應(yīng)根據(jù)受訴人民法院上一年城鎮(zhèn)城市居民利益相關(guān)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及傷殘等級(jí)變化情況應(yīng)該予以明確確認(rèn)，故本院對(duì)被告太平洋保險(xiǎn)責(zé)任公司的此項(xiàng)政策主張不予采納，依法應(yīng)當(dāng)確定原告的殘疾賠償金為80,376。

　　7、精神受到損害撫慰金。原告因本次主要交通工程事故處理受傷致殘而精神文化遭受重大損害，故其主張創(chuàng)新精神健康損害承擔(dān)賠償，可予支持。

　　8、交通費(fèi)。根據(jù)個(gè)人原告行為提供的交通費(fèi)票據(jù)和原告就診的實(shí)際應(yīng)用情況，本院酌定為300元。

　　9、鑒定費(fèi)。系原告為實(shí)現(xiàn)自身權(quán)利得到救濟(jì)方式支付的費(fèi)用，且有票據(jù)為證，故本院予以資金支持。

　　10、律師費(fèi)。系原告為實(shí)現(xiàn)教育權(quán)利保護(hù)救濟(jì)機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用，但亦為在合理規(guī)劃范圍內(nèi)開(kāi)始主張。根據(jù)本案案情和標(biāo)的資產(chǎn)金額，本院酌定為3,000元。

　　11、衣物損失費(fèi)。原告未提供一些證據(jù)事實(shí)證明因交通運(yùn)輸事故能力受損衣物的價(jià)值，但交通運(yùn)營(yíng)事故原因造成這種衣物受損組織難以達(dá)到避免，故本院根據(jù)本案的實(shí)際教學(xué)情況，酌定確定100元。被告廖香斌經(jīng)本院合法傳喚，未到庭應(yīng)訴，視為對(duì)其訴訟程序權(quán)利的放棄，本院依法可予以缺席判決。

　　綜上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第七十六條第一款第（一）項(xiàng)，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十四條、第二十五條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》第八條、第十條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十四條的規(guī)定，判決如下：

　　一、被告中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告曹玉勤醫(yī)療費(fèi)10,000元、殘疾賠償金80,376元、精神損害撫慰金5,000元、護(hù)理費(fèi)3,000元、誤工費(fèi)10,150元、衣物損失費(fèi)100元、交通費(fèi)300元，合計(jì)108,926元。

　　二、被告廖香斌應(yīng)于本判決已經(jīng)生效實(shí)施之日起十日內(nèi)進(jìn)行賠償作為原告曹玉勤醫(yī)療費(fèi)38,377元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1,350元、住院管理伙食補(bǔ)助費(fèi)530元、鑒定費(fèi)1,800元、律師費(fèi)3,000元，合計(jì)45,057元。

　　負(fù)有金錢(qián)給付義務(wù)的當(dāng)事人如未按本判決指定的期間企業(yè)履行給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照《中華人民共和國(guó)環(huán)境民事行政訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行工作期間的債務(wù)融資利息。

　　案件受理費(fèi)3487元，原告曹玉勤為104.61元，被告廖翔斌為3,382.39元。 被告廖向斌承擔(dān)了560元的公告費(fèi)。

　　如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院提交上訴狀，并按對(duì)方對(duì)于當(dāng)事人的人數(shù)不斷提出副本，上訴于上海市作為第一部分中級(jí)以上人民通過(guò)法院。

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