發生交通事故，保險理賠產生糾紛怎么辦？上海交通事故律師解讀

　　現在的交通環境非常復雜，一個不小心，就容易產生交通事故。一旦發生事故，在理賠時如果發生糾紛，法院會如何審理解決呢？上海交通事故律師根據實際案例為你解析：

　　原告于某訴被告程某，中國太平洋財產保險股份有限公司上海分公司（以下簡稱太平洋保險公司）機動車交通事故責任糾紛案，法院于2013年12月4日受理后，依法適用簡易程序，于2013年12月27日公開審理。周玉潔代表于A，程阿和李飛代表被告太平洋保險公司，出庭。案子已經審結。

　　于A訴稱，2013年2月1日，原告駕駛電瓶車在本市東平路近岳陽路處由南向北行駛。阿成駕駛滬GKXXXX號車時，突然打開右側車門，導致兩車相撞。原告倒地受傷，電瓶車受損。根據交警部門的說法，被告阿成對這起事故負全部責任。受傷后，原告經上海梁衡醫學交流服務中心司法鑒定所鑒定。原告傷情構成九級傷殘，可給予休息4個月、營養2個月、護理2個月。因原告與被告未能就賠償達成一致意見，原訴至法院，要求賠償：醫藥費6901.16元、住院餐費360元、護理費2元、400元1元、營養費1元、800元、輔助器具1元、500元3元、誤工費6元、4元140元、交通費208元、停車費170元、車輛維修費450元、殘疾賠償金160752元、鑒定費。300元，精神損失費1萬元，律師費6000元。上述費用要求被告太平洋保險公司在強制保險范圍內依法賠償，其中精神損害撫慰金在強制保險范圍內先行賠付，超出或超出強制保險范圍的部分由被告程某承擔。

　　被告程A辯稱，他對事件的經過和責任的確定沒有異議，并要求在本案中同時處理三大商業風險，并同意強制交通風險和三大商業風險之外的部分由被告程A依法承擔。 由于被告太平洋保險公司在投保時沒有對相關保險條款的內容進行說明，本案的醫療費用由保險公司全額承擔。 原告聲稱律師的費用太高，并要求酌情減少。 此外，被告程A已預付醫療費1252.10元和援救費70元，要求在本案中處理。 被告太平洋保險公司辯稱，它對事件的情況和責任的確定沒有異議。 事故發生時，涉案車輛已由被告太平洋保險公司投保強制交通和商業險，在保險承保期內，我們同意依法在強制交通限額內支付賠償。 由于原告沒有要求處理這三個商業風險，因此不同意在本案中同時處理這三個商業風險。 具體訴求：根據商保三項條款第十四條規定，醫療費用中未納入醫療保險范圍的部分不予補償；護理費用按日40元核定，住院膳食補貼按日20元核定。 批準營養費用為每日30元；不予批準滯納金；依法確定交通費；車輛費、評估費、律師費不在保險理賠范圍內；批準車輛修理費450元；同意按10級傷殘賠償殘疾賠償金；同意精神損害賠償5000元。

　　案情透露，2013年2月1日上午8時55分，在本市東平路岳陽路東北約30米處，被告程阿駕駛一輛上海 gkxxxx 小巴，在沒有確保安全的情況下打開小巴車門，與乘坐純電動車的原告發生碰撞，造成原告受傷，電瓶車損壞。上海市公安局徐匯分局交警支隊認定，被告人程某對事故負有全部責任。原告因傷后背痛被送往復旦大學所屬中山醫院搶救，隨后在門診部多次復查。2013年2月5日至2月16日，原告住進上海電力醫院，診斷為 t12和 l1椎體壓縮性骨折出院。完全臥床不起。然后原告回到了上海第六人民醫院診所。原告共發生醫療費用6901.16元（其中住院用餐費用190.50元）。

　　2013年5月17日，上海梁衡醫學交流服務中心司法鑒定所對原告傷殘等級及傷后休息、營養、護理的期限進行了鑒定，并出具了鑒字第1078號鑒定意見。鑒定意見為：余A因交通事故致T12椎體粉碎性骨折。經過治療，她目前腰部活動受限，評定為9級傷殘。酌情給予4個月休息期、2個月營養期、2個月哺乳期。原告支付鑒定費2300元。

　　在審前調解過程中，被告程A不同意上述鑒定結論，并于2013年10月15日向本院提交司法鑒定復審申請，要求對余A的傷殘等級進行重新鑒定。2013年11月5日，我院委托復旦大學上海醫學院法醫學鑒定中心對余A的傷殘等級進行重新鑒定。 中心認定原評估無明顯過錯，拒絕接受評估申請。 并向法院發出“不接受鑒定指示”。

　　在審判期間，被告太平洋保險公司對原告腰椎退行性改變與導致他9級殘疾的交通事故后果之間的關系質疑，要求他們確定參與自己疾病的程度。開庭后，被告人太平洋保險公司在審閱原告照片后，撤回了向法院提出的認證申請。

　　原告的電瓶車被告太平洋保險公司評估為450元，實際支付車輛維修費450元。

　　事件發生后，原告將電瓶車停放在上海綠地旭浦停車場管理有限公司，并支付停車費170元，購買腰撐1500元，聘請律師代表本案訴訟6000元。

　　原告戶籍為本市非農業戶籍。

　　事件發生后，被告程A已支付醫療費1252.10元，原告電池車救援費70元，原告確認上述款項并同意在本案中處理。

　　被告太平洋保險公司的機動車保險強制保險，商業三方保險，三責保險不賠償條款，強制保險責任限額為十二萬二千元，其中醫療費用賠償限額為十元，死亡傷殘限額為十一萬元，財產損失限額為二千元，商業三方保險限額為二十萬元。事故發生在保險期間。

　　機動車第三者責任保險條款第九條：下列人身傷害、財產損失和費用，保險人不負責賠償；…

　　律師費、訴訟費、仲裁費、罰款、罰金或懲罰性經濟賠款，以及企業未經公司保險人可以事先進行書面表達同意的檢驗費、鑒定費、評估費；……

　　《機動車第三者責任保險規定》第十四條：保險事故發生后，保險人應當按照國家有關法律法規和本保險合同規定的賠償范圍、賠償項目和賠償標準，在保險單規定的賠償限額內確定賠償金額。 保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照《交通事故人員創傷臨床診療指引》和國家基本醫療保險標準確定醫療費用。

　　除當事人陳述外，原告還提供了道路交通事故證明、強制交通保險單復印件、傷害檢查通知書、司法鑒定意見書和鑒定費發票、病史資料、出院記錄、住院費用清單、醫療費收據、急救費收據、市六家醫院處方單、戶籍、交通費發票、輔助器械發票、停車費發票、電池汽車維修費發票、估計損壞清單、維修費清單、聘請律師協議書和律師費發票等。法院確認，被告程某提交的駕駛執照、駕駛執照、強制交通保險和商業保險單復印件、醫療費收據、急救費收據、警察工作令和救援費收據； 被告太平洋保險公司提交的商業三方保險條款等證據支持本案。

　　本院認為，公民的生命安全健康權受法律環境保護，侵權人因過錯造成影響他人進行人身損害的，相關國家賠償義務人應承擔賠償經濟責任。本案系因交通工程事故引發的損害賠償案件，交警管理部門可以根據事發經過認定被告程A承擔風險事故全部社會責任，并無不妥，本院予以確認。

　　上海GKXXXX汽車保險涉及被告太平洋保險公司的強制性交通和商業風險。 事故發生時，在保險期間，被告程A要求共同處理本案的商業風險。 因此，經法院許可，被告太平洋保險公司應根據事故責任在強制交通和商業風險限額內承擔賠償責任，超出或未涵蓋強制交通和商業風險的部分由被告程A承擔。

　　本案中的損害賠償范圍如下：

　　醫療費用，原告在本次事故中受傷，相關費用是治療疾病產生的。被告太平洋保險公司主張，根據商業三者保險條款第十四條的規定，醫療費用的非醫療保險部分不予結算，但根據該條款的書面表述，當然不能推斷出上述意思，且該條款是被告太平洋保險公司提供的格式條款，屬于實質性責任免除條款。但被告太平洋保險公司既未將其納入保險條款的責任免除部分，也未將該條款用黑體字突出顯示，且無證據證明其已向投保人作出明確說明。因此，該條款不具有責任免除的法律效力，被告太平洋保險公司主張非醫療保險保障范圍的醫療費用不予結算的訴訟請求被本院駁回。根據原告、被告提交的醫藥費收據，原告支付6901.16元（含住院期間伙食費190.50元），被告支付1252.10元。由于原告已經單獨主張了醫院伙食補助，這頓飯不應該重復計算，所以應該扣除。故本院支持醫療費用共計7962.76元。營養費，根據原告傷情及鑒定意見，營養期為2個月。原告聲稱1。800元，我院支持；伙食補助，原告住院12天，我院在每日20元的基礎上支持240元。以上10002.76元合計由太平洋保險公司在交強險的醫療費用賠償限額內賠償，商業險賠償2.76元。

　　殘疾賠償金，根據需要原告的傷殘等級及戶籍制度性質，其主張160，752元，本院予以政策支持；誤工費，鑒定指導意見進行明確規定原告需休息期4個月，原告雖未提交誤工證據，但考慮到其未達退休人員年齡，仍有一些勞動管理能力，本起事故的發生確會對原告的工作環境以及經濟收入水平造成企業不利因素影響，現原告可以主張按2012年本市職工提供最低基本工資1，450元計算2個月，按2013年本市職工成本最低標準工資1，620元計算2個月，合計6，140元，并無不妥，本院予以資金支持；交通費，根據不同原告傷情及就醫行為次數、處理城市交通安全事故的情況，其主張208元，尚屬一個合理應用范圍，本院予以技術支持；護理費，鑒定實施意見沒有明確中國護理期為2個月，原告主張2，400元，本院予以社會支持；輔助教學器具費1，500元，根據分析原告傷情，使用藥托確有必要，本院予以積極支持；精神受到損害撫慰金，根據原告傷情，其主張10，000元并要求在交強險內優先選擇賠償，并無不妥，本院予以大力支持。以上問題合計181，000元，由被告太平洋地區保險有限公司在交強險死亡傷殘賠償責任限額內賠償110，000元，在商業銀行三者險內賠償71，000元。

　　車輛修理費為450元，有我們的證據支持；被告程A為原告電動車支付的救助費為70元，是事故發生時救援所必需的，屬于財產損失，由我們的機構支持；以上合計520元。 被告太平洋保險公司應當在強制保險財產損失限額內賠償。

　　鑒定費2300元，停車費170元，由本院支持；律師費5000元，由本院根據本案及本市律師行業收費標準支持。 根據保險條款，它不包括在強制交運和商業三險范圍內，應由被告程A承擔。

　　綜上，被告太平洋保險公司應賠償原告強制保險范圍內的120 520元（含精神損害賠償），商業三重保險范圍內的71 002.76元，共計191 522.76元；被告阿成應賠償原告7470元，其預付的醫療費1252.10元和搶救費70元已在此前處理，應予扣除，故被告阿成仍應賠償原告6147.90元。

　　據此，依照《中華人民共和國環境侵權行為責任法》第十六條、第十九條、第二十二條、第四十八條，《中華人民共和國發展道路進行交通網絡安全法》第七十六條第一款第二項，《最高人民對于法院關于審理道路交通安全事故造成損害賠償案件適用相關法律若干重大問題的解釋》第十五條、第十六條的規定，判決結果如下：

　　被告中國太平洋財產保險股份有限公司上海分公司自本判決生效之日起十日內賠償原告A 191,522.76元；

　　被告人程某應當自本判決生效之日起十日內賠償原告人余某人民幣6,147.90元。未在本判決規定的期限內支付款項的，依照中華人民共和國民事訴訟法第二百五十三條的規定，延期支付債務的利息加倍。

　　本案案件受理費4，280元，減半時間收取2，140元，由原告于A負擔13元，由被告程A負擔2，127元。

　　如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按要求對方對于當事人的人數提出副本，上訴于上海市作為第一中級人民法院。

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