發(fā)生交通事故，保險(xiǎn)理賠產(chǎn)生糾紛怎么辦？上海交通事故律師解讀

　　現(xiàn)在的交通環(huán)境非常復(fù)雜，一個(gè)不小心，就容易產(chǎn)生交通事故。一旦發(fā)生事故，在理賠時(shí)如果發(fā)生糾紛，法院會(huì)如何審理解決呢？上海交通事故律師根據(jù)實(shí)際案例為你解析：

　　原告于某訴被告程某，中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)太平洋保險(xiǎn)公司）機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛案，法院于2013年12月4日受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，于2013年12月27日公開(kāi)審理。周玉潔代表于A，程阿和李飛代表被告太平洋保險(xiǎn)公司，出庭。案子已經(jīng)審結(jié)。

　　于A訴稱(chēng)，2013年2月1日，原告駕駛電瓶車(chē)在本市東平路近岳陽(yáng)路處由南向北行駛。阿成駕駛滬GKXXXX號(hào)車(chē)時(shí)，突然打開(kāi)右側(cè)車(chē)門(mén)，導(dǎo)致兩車(chē)相撞。原告倒地受傷，電瓶車(chē)受損。根據(jù)交警部門(mén)的說(shuō)法，被告阿成對(duì)這起事故負(fù)全部責(zé)任。受傷后，原告經(jīng)上海梁衡醫(yī)學(xué)交流服務(wù)中心司法鑒定所鑒定。原告?zhèn)闃?gòu)成九級(jí)傷殘，可給予休息4個(gè)月、營(yíng)養(yǎng)2個(gè)月、護(hù)理2個(gè)月。因原告與被告未能就賠償達(dá)成一致意見(jiàn)，原訴至法院，要求賠償：醫(yī)藥費(fèi)6901.16元、住院餐費(fèi)360元、護(hù)理費(fèi)2元、400元1元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1元、800元、輔助器具1元、500元3元、誤工費(fèi)6元、4元140元、交通費(fèi)208元、停車(chē)費(fèi)170元、車(chē)輛維修費(fèi)450元、殘疾賠償金160752元、鑒定費(fèi)。300元，精神損失費(fèi)1萬(wàn)元，律師費(fèi)6000元。上述費(fèi)用要求被告太平洋保險(xiǎn)公司在強(qiáng)制保險(xiǎn)范圍內(nèi)依法賠償，其中精神損害撫慰金在強(qiáng)制保險(xiǎn)范圍內(nèi)先行賠付，超出或超出強(qiáng)制保險(xiǎn)范圍的部分由被告程某承擔(dān)。

　　被告程A辯稱(chēng)，他對(duì)事件的經(jīng)過(guò)和責(zé)任的確定沒(méi)有異議，并要求在本案中同時(shí)處理三大商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，并同意強(qiáng)制交通風(fēng)險(xiǎn)和三大商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)之外的部分由被告程A依法承擔(dān)。 由于被告太平洋保險(xiǎn)公司在投保時(shí)沒(méi)有對(duì)相關(guān)保險(xiǎn)條款的內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明，本案的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)公司全額承擔(dān)。 原告聲稱(chēng)律師的費(fèi)用太高，并要求酌情減少。 此外，被告程A已預(yù)付醫(yī)療費(fèi)1252.10元和援救費(fèi)70元，要求在本案中處理。 被告太平洋保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，它對(duì)事件的情況和責(zé)任的確定沒(méi)有異議。 事故發(fā)生時(shí)，涉案車(chē)輛已由被告太平洋保險(xiǎn)公司投保強(qiáng)制交通和商業(yè)險(xiǎn)，在保險(xiǎn)承保期內(nèi)，我們同意依法在強(qiáng)制交通限額內(nèi)支付賠償。 由于原告沒(méi)有要求處理這三個(gè)商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，因此不同意在本案中同時(shí)處理這三個(gè)商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。 具體訴求：根據(jù)商保三項(xiàng)條款第十四條規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用中未納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的部分不予補(bǔ)償；護(hù)理費(fèi)用按日40元核定，住院膳食補(bǔ)貼按日20元核定。 批準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用為每日30元；不予批準(zhǔn)滯納金；依法確定交通費(fèi)；車(chē)輛費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、律師費(fèi)不在保險(xiǎn)理賠范圍內(nèi)；批準(zhǔn)車(chē)輛修理費(fèi)450元；同意按10級(jí)傷殘賠償殘疾賠償金；同意精神損害賠償5000元。

　　案情透露，2013年2月1日上午8時(shí)55分，在本市東平路岳陽(yáng)路東北約30米處，被告程阿駕駛一輛上海 gkxxxx 小巴，在沒(méi)有確保安全的情況下打開(kāi)小巴車(chē)門(mén)，與乘坐純電動(dòng)車(chē)的原告發(fā)生碰撞，造成原告受傷，電瓶車(chē)損壞。上海市公安局徐匯分局交警支隊(duì)認(rèn)定，被告人程某對(duì)事故負(fù)有全部責(zé)任。原告因傷后背痛被送往復(fù)旦大學(xué)所屬中山醫(yī)院搶救，隨后在門(mén)診部多次復(fù)查。2013年2月5日至2月16日，原告住進(jìn)上海電力醫(yī)院，診斷為 t12和 l1椎體壓縮性骨折出院。完全臥床不起。然后原告回到了上海第六人民醫(yī)院診所。原告共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用6901.16元（其中住院用餐費(fèi)用190.50元）。

　　2013年5月17日，上海梁衡醫(yī)學(xué)交流服務(wù)中心司法鑒定所對(duì)原告?zhèn)麣埖燃?jí)及傷后休息、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理的期限進(jìn)行了鑒定，并出具了鑒字第1078號(hào)鑒定意見(jiàn)。鑒定意見(jiàn)為：余A因交通事故致T12椎體粉碎性骨折。經(jīng)過(guò)治療，她目前腰部活動(dòng)受限，評(píng)定為9級(jí)傷殘。酌情給予4個(gè)月休息期、2個(gè)月?tīng)I(yíng)養(yǎng)期、2個(gè)月哺乳期。原告支付鑒定費(fèi)2300元。

　　在審前調(diào)解過(guò)程中，被告程A不同意上述鑒定結(jié)論，并于2013年10月15日向本院提交司法鑒定復(fù)審申請(qǐng)，要求對(duì)余A的傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。2013年11月5日，我院委托復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)余A的傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。 中心認(rèn)定原評(píng)估無(wú)明顯過(guò)錯(cuò)，拒絕接受評(píng)估申請(qǐng)。 并向法院發(fā)出“不接受鑒定指示”。

　　在審判期間，被告太平洋保險(xiǎn)公司對(duì)原告腰椎退行性改變與導(dǎo)致他9級(jí)殘疾的交通事故后果之間的關(guān)系質(zhì)疑，要求他們確定參與自己疾病的程度。開(kāi)庭后，被告人太平洋保險(xiǎn)公司在審閱原告照片后，撤回了向法院提出的認(rèn)證申請(qǐng)。

　　原告的電瓶車(chē)被告太平洋保險(xiǎn)公司評(píng)估為450元，實(shí)際支付車(chē)輛維修費(fèi)450元。

　　事件發(fā)生后，原告將電瓶車(chē)停放在上海綠地旭浦停車(chē)場(chǎng)管理有限公司，并支付停車(chē)費(fèi)170元，購(gòu)買(mǎi)腰撐1500元，聘請(qǐng)律師代表本案訴訟6000元。

　　原告戶籍為本市非農(nóng)業(yè)戶籍。

　　事件發(fā)生后，被告程A已支付醫(yī)療費(fèi)1252.10元，原告電池車(chē)救援費(fèi)70元，原告確認(rèn)上述款項(xiàng)并同意在本案中處理。

　　被告太平洋保險(xiǎn)公司的機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)強(qiáng)制保險(xiǎn)，商業(yè)三方保險(xiǎn)，三責(zé)保險(xiǎn)不賠償條款，強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額為十二萬(wàn)二千元，其中醫(yī)療費(fèi)用賠償限額為十元，死亡傷殘限額為十一萬(wàn)元，財(cái)產(chǎn)損失限額為二千元，商業(yè)三方保險(xiǎn)限額為二十萬(wàn)元。事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間。

　　機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第九條：下列人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失和費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償；…

　　律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、仲裁費(fèi)、罰款、罰金或懲罰性經(jīng)濟(jì)賠款，以及企業(yè)未經(jīng)公司保險(xiǎn)人可以事先進(jìn)行書(shū)面表達(dá)同意的檢驗(yàn)費(fèi)、鑒定費(fèi)、評(píng)估費(fèi)；……

　　《機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定》第十四條：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和本保險(xiǎn)合同規(guī)定的賠償范圍、賠償項(xiàng)目和賠償標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單規(guī)定的賠償限額內(nèi)確定賠償金額。 保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指引》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療費(fèi)用。

　　除當(dāng)事人陳述外，原告還提供了道路交通事故證明、強(qiáng)制交通保險(xiǎn)單復(fù)印件、傷害檢查通知書(shū)、司法鑒定意見(jiàn)書(shū)和鑒定費(fèi)發(fā)票、病史資料、出院記錄、住院費(fèi)用清單、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、急救費(fèi)收據(jù)、市六家醫(yī)院處方單、戶籍、交通費(fèi)發(fā)票、輔助器械發(fā)票、停車(chē)費(fèi)發(fā)票、電池汽車(chē)維修費(fèi)發(fā)票、估計(jì)損壞清單、維修費(fèi)清單、聘請(qǐng)律師協(xié)議書(shū)和律師費(fèi)發(fā)票等。法院確認(rèn)，被告程某提交的駕駛執(zhí)照、駕駛執(zhí)照、強(qiáng)制交通保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)單復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、急救費(fèi)收據(jù)、警察工作令和救援費(fèi)收據(jù)； 被告太平洋保險(xiǎn)公司提交的商業(yè)三方保險(xiǎn)條款等證據(jù)支持本案。

　　本院認(rèn)為，公民的生命安全健康權(quán)受法律環(huán)境保護(hù)，侵權(quán)人因過(guò)錯(cuò)造成影響他人進(jìn)行人身?yè)p害的，相關(guān)國(guó)家賠償義務(wù)人應(yīng)承擔(dān)賠償經(jīng)濟(jì)責(zé)任。本案系因交通工程事故引發(fā)的損害賠償案件，交警管理部門(mén)可以根據(jù)事發(fā)經(jīng)過(guò)認(rèn)定被告程A承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)事故全部社會(huì)責(zé)任，并無(wú)不妥，本院予以確認(rèn)。

　　上海GKXXXX汽車(chē)保險(xiǎn)涉及被告太平洋保險(xiǎn)公司的強(qiáng)制性交通和商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。 事故發(fā)生時(shí)，在保險(xiǎn)期間，被告程A要求共同處理本案的商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。 因此，經(jīng)法院許可，被告太平洋保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)事故責(zé)任在強(qiáng)制交通和商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，超出或未涵蓋強(qiáng)制交通和商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的部分由被告程A承擔(dān)。

　　本案中的損害賠償范圍如下：

　　醫(yī)療費(fèi)用，原告在本次事故中受傷，相關(guān)費(fèi)用是治療疾病產(chǎn)生的。被告太平洋保險(xiǎn)公司主張，根據(jù)商業(yè)三者保險(xiǎn)條款第十四條的規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用的非醫(yī)療保險(xiǎn)部分不予結(jié)算，但根據(jù)該條款的書(shū)面表述，當(dāng)然不能推斷出上述意思，且該條款是被告太平洋保險(xiǎn)公司提供的格式條款，屬于實(shí)質(zhì)性責(zé)任免除條款。但被告太平洋保險(xiǎn)公司既未將其納入保險(xiǎn)條款的責(zé)任免除部分，也未將該條款用黑體字突出顯示，且無(wú)證據(jù)證明其已向投保人作出明確說(shuō)明。因此，該條款不具有責(zé)任免除的法律效力，被告太平洋保險(xiǎn)公司主張非醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算的訴訟請(qǐng)求被本院駁回。根據(jù)原告、被告提交的醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)，原告支付6901.16元（含住院期間伙食費(fèi)190.50元），被告支付1252.10元。由于原告已經(jīng)單獨(dú)主張了醫(yī)院伙食補(bǔ)助，這頓飯不應(yīng)該重復(fù)計(jì)算，所以應(yīng)該扣除。故本院支持醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)7962.76元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，根據(jù)原告?zhèn)榧拌b定意見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)期為2個(gè)月。原告聲稱(chēng)1。800元，我院支持；伙食補(bǔ)助，原告住院12天，我院在每日20元的基礎(chǔ)上支持240元。以上10002.76元合計(jì)由太平洋保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)賠償，商業(yè)險(xiǎn)賠償2.76元。

　　殘疾賠償金，根據(jù)需要原告的傷殘等級(jí)及戶籍制度性質(zhì)，其主張160，752元，本院予以政策支持；誤工費(fèi)，鑒定指導(dǎo)意見(jiàn)進(jìn)行明確規(guī)定原告需休息期4個(gè)月，原告雖未提交誤工證據(jù)，但考慮到其未達(dá)退休人員年齡，仍有一些勞動(dòng)管理能力，本起事故的發(fā)生確會(huì)對(duì)原告的工作環(huán)境以及經(jīng)濟(jì)收入水平造成企業(yè)不利因素影響，現(xiàn)原告可以主張按2012年本市職工提供最低基本工資1，450元計(jì)算2個(gè)月，按2013年本市職工成本最低標(biāo)準(zhǔn)工資1，620元計(jì)算2個(gè)月，合計(jì)6，140元，并無(wú)不妥，本院予以資金支持；交通費(fèi)，根據(jù)不同原告?zhèn)榧熬歪t(yī)行為次數(shù)、處理城市交通安全事故的情況，其主張208元，尚屬一個(gè)合理應(yīng)用范圍，本院予以技術(shù)支持；護(hù)理費(fèi)，鑒定實(shí)施意見(jiàn)沒(méi)有明確中國(guó)護(hù)理期為2個(gè)月，原告主張2，400元，本院予以社會(huì)支持；輔助教學(xué)器具費(fèi)1，500元，根據(jù)分析原告?zhèn)椋褂盟幫写_有必要，本院予以積極支持；精神受到損害撫慰金，根據(jù)原告?zhèn)椋渲鲝?0，000元并要求在交強(qiáng)險(xiǎn)內(nèi)優(yōu)先選擇賠償，并無(wú)不妥，本院予以大力支持。以上問(wèn)題合計(jì)181，000元，由被告太平洋地區(qū)保險(xiǎn)有限公司在交強(qiáng)險(xiǎn)死亡傷殘賠償責(zé)任限額內(nèi)賠償110，000元，在商業(yè)銀行三者險(xiǎn)內(nèi)賠償71，000元。

　　車(chē)輛修理費(fèi)為450元，有我們的證據(jù)支持；被告程A為原告電動(dòng)車(chē)支付的救助費(fèi)為70元，是事故發(fā)生時(shí)救援所必需的，屬于財(cái)產(chǎn)損失，由我們的機(jī)構(gòu)支持；以上合計(jì)520元。 被告太平洋保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在強(qiáng)制保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失限額內(nèi)賠償。

　　鑒定費(fèi)2300元，停車(chē)費(fèi)170元，由本院支持；律師費(fèi)5000元，由本院根據(jù)本案及本市律師行業(yè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支持。 根據(jù)保險(xiǎn)條款，它不包括在強(qiáng)制交運(yùn)和商業(yè)三險(xiǎn)范圍內(nèi)，應(yīng)由被告程A承擔(dān)。

　　綜上，被告太平洋保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償原告強(qiáng)制保險(xiǎn)范圍內(nèi)的120 520元（含精神損害賠償），商業(yè)三重保險(xiǎn)范圍內(nèi)的71 002.76元，共計(jì)191 522.76元；被告阿成應(yīng)賠償原告7470元，其預(yù)付的醫(yī)療費(fèi)1252.10元和搶救費(fèi)70元已在此前處理，應(yīng)予扣除，故被告阿成仍應(yīng)賠償原告6147.90元。

　　據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)環(huán)境侵權(quán)行為責(zé)任法》第十六條、第十九條、第二十二條、第四十八條，《中華人民共和國(guó)發(fā)展道路進(jìn)行交通網(wǎng)絡(luò)安全法》第七十六條第一款第二項(xiàng)，《最高人民對(duì)于法院關(guān)于審理道路交通安全事故造成損害賠償案件適用相關(guān)法律若干重大問(wèn)題的解釋》第十五條、第十六條的規(guī)定，判決結(jié)果如下：

　　被告中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司自本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告A 191,522.76元；

　　被告人程某應(yīng)當(dāng)自本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告人余某人民幣6,147.90元。未在本判決規(guī)定的期限內(nèi)支付款項(xiàng)的，依照中華人民共和國(guó)民事訴訟法第二百五十三條的規(guī)定，延期支付債務(wù)的利息加倍。

　　本案案件受理費(fèi)4，280元，減半時(shí)間收取2，140元，由原告于A負(fù)擔(dān)13元，由被告程A負(fù)擔(dān)2，127元。

　　如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按要求對(duì)方對(duì)于當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市作為第一中級(jí)人民法院。

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