我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用控制面臨的問(wèn)題主要是基金支出壓力增大、支付方式有待完善、審查機(jī)制存在弊端。在實(shí)際操作中，往往會(huì)因?yàn)獒t(yī)療行為的復(fù)雜性，讓醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間因費(fèi)用的合理性問(wèn)題產(chǎn)生分歧。以下就由上海勞動(dòng)法律師,為您詳細(xì)介紹醫(yī)保費(fèi)用管控的手段。
(一)合理引導(dǎo)參保患者的就醫(yī)行為
加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“守門人”作用。充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能建設(shè)，將普通門診服務(wù)下放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)承擔(dān)。如遇到病情嚴(yán)重、不能治療的病例再及時(shí)轉(zhuǎn)向二、三級(jí)醫(yī)院，而在疾病康復(fù)階段則再次轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診。
引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，報(bào)銷比例的高低直接關(guān)乎參保患者的經(jīng)濟(jì)利益，因此設(shè)定合理的醫(yī)保報(bào)銷比例和個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)率是提高參保患者費(fèi)用意識(shí)的一項(xiàng)重要舉措。政府首先要在政策上予以傾斜，適當(dāng)拉開(kāi)各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例，引導(dǎo)其合理就醫(yī)。
(二)完善醫(yī)保費(fèi)用支付方式
進(jìn)一步完善總額預(yù)付制。目前，不僅是天津，在全國(guó)各地的醫(yī)保部門對(duì)總額預(yù)付制進(jìn)行探索時(shí)，采用的都是超支分擔(dān)的原則，但此方式在一定程度上，還是會(huì)影響費(fèi)用控制的效果及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。要想讓總額預(yù)付制發(fā)揮其自身更大的作用，醫(yī)保基金更好地實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)采取“超支自理，結(jié)余歸己”的核心原則，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為主動(dòng)地控制醫(yī)療成本。今年實(shí)行的基金總額預(yù)算管理充分體現(xiàn)了這一理念。
擴(kuò)大單病種結(jié)算模式。單病種結(jié)算方式實(shí)質(zhì)是在消除差異情況下，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同病種之間做診療行為和費(fèi)用情況的同質(zhì)比較，具有規(guī)范醫(yī)療行為、減少不必要成本消耗的作用。針對(duì)精神病的單病種結(jié)算已在天津市開(kāi)展多年，在費(fèi)用控制上取得較為滿意的效果，應(yīng)開(kāi)展其他病種的單病種結(jié)算管理，在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡早實(shí)行。[page]
積極探索多種支付方式的混合應(yīng)用。對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采取不同的支付方式。如對(duì)大型醫(yī)院采用按病種付費(fèi)、總額預(yù)算的混合方式；對(duì)社區(qū)醫(yī)院采用按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算的混合方式。國(guó)際成功經(jīng)驗(yàn)證明，創(chuàng)建起合理的、多元化組合的結(jié)算模式，可以真正建立起科學(xué)有效的供方制約機(jī)制，最大限度的制約不合理的醫(yī)療行為，控制費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。
(三)構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控體系
減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，除了將付費(fèi)機(jī)制的選擇作為一個(gè)重要的手段，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控體系。主要從四個(gè)方面著手：一是完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議，在服務(wù)協(xié)議中加入完備的針對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的規(guī)定；二是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)核查；三是定期將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)考核結(jié)果向社會(huì)公布，接受廣泛監(jiān)督，培養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)管理與競(jìng)爭(zhēng)的意識(shí)；四是完善臨床醫(yī)師的誠(chéng)信系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)亂開(kāi)藥、開(kāi)大處方藥的臨床醫(yī)師暫停其為參保患者服務(wù)的資格。
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